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　　最高支付限額調(diào)高至25萬(wàn)元

　　煙臺(tái)市職工醫(yī)保新政2018年起執(zhí)行

　　連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月即可享受醫(yī)保待遇

　　膠東在線網(wǎng)12月28日訊(記者 宋君 通訊員 公劍 王洋 冠群)記者從市社保中心獲悉，《煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(市政府第138號(hào)令)將于2018年1月1日起執(zhí)行。同時(shí)確定，繼續(xù)執(zhí)行《煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》。原《煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》(煙臺(tái)市人民政府令第123號(hào))不再執(zhí)行。就有關(guān)政策調(diào)整情況，記者采訪了市社保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人。

　　職工個(gè)人以本人上年度月均工資收入為基數(shù)繳費(fèi)

　　《煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第六條規(guī)定：“用人單位應(yīng)按本單位在職職工工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工按本人工資總額的2%繳納”。

　　對(duì)此條款，市人社部門配套政策加以明確：職工個(gè)人以本人上年度月均工資收入為基數(shù)繳費(fèi)，其中低于上年度全省在崗職工平均工資60%的,按在崗職工平均工資60%為基數(shù)繳費(fèi);高于上年度全省在崗職工平均工資300%的部分不計(jì)入繳費(fèi)工資基數(shù)。用人單位繳費(fèi)以本單位全部職工繳費(fèi)工資之和為基數(shù)。靈活就業(yè)人員按本人繳費(fèi)工資的5.6%繳費(fèi)。

　　連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月即可享受醫(yī)保待遇

　　對(duì)于享受醫(yī)保待遇的條件，我市原政策規(guī)定：“新參保職工(含中斷繳費(fèi)一年以上重新參保的)依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并連續(xù)繳費(fèi)滿一年(不含補(bǔ)繳年限)的，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；滿六個(gè)月不滿一年的，按50%執(zhí)行；不滿六個(gè)月的，不予支付。”

　　為了更好保障職工就醫(yī)，此次政策調(diào)整，放寬了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受條件：新參保及中斷繳費(fèi)一年以上重新參保的職工依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月(不含補(bǔ)繳年限)的，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；連續(xù)繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)不滿一年的，重新參保繳費(fèi)后按規(guī)定享受待遇。中斷繳費(fèi)人員繳費(fèi)中斷期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　關(guān)閉、注銷的用人單位不再為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

　　原《煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》(煙臺(tái)市人民政府令第123號(hào))規(guī)定：破產(chǎn)、關(guān)閉、注銷的用人單位，應(yīng)優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按煙臺(tái)市上年度離、退休人員人均醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，專項(xiàng)用于保障其離、退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　對(duì)這一條款，為了適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展變化、減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，《煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》做了調(diào)整，明確關(guān)閉、注銷的用人單位不再為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，只需為離休人員、一至六級(jí)革命傷殘軍人繳納該項(xiàng)費(fèi)用。

　　建立職工慢性病門診保障制度

　　新出臺(tái)的《煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(市政府第138號(hào)令)建立了慢性病門診保障制度，取代原有的門診統(tǒng)籌病種制度。門診慢性病分為甲類慢性病和乙類慢性病。

　　甲類慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按85%支付。慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)患者的門診血液透析費(fèi)用、腹膜透析費(fèi)用及器官移植后服用環(huán)孢素A的費(fèi)用在上述基礎(chǔ)上再提高十個(gè)百分點(diǎn)。

　　乙類慢性病門診實(shí)行起付線和限額管理。乙類慢性病起付線標(biāo)準(zhǔn)：300元。乙類慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，在起付線標(biāo)準(zhǔn)以上部分按80%支付，一個(gè)醫(yī)療年度(或有效期)內(nèi)不能超過(guò)慢性病最高支付限額。

　　參保人員可同時(shí)認(rèn)定兩種乙類慢性病，并按最先認(rèn)定的雙病種管理，每個(gè)病種單獨(dú)計(jì)算起付線。

　　住院起付線標(biāo)準(zhǔn)作出調(diào)整

　　為了配合“分級(jí)診療”制度推進(jìn)，我市此次將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院800元。這將有助于合理配置醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化，構(gòu)建有序就診秩序，讓老百姓少花錢，少跑冤枉路。

　　最高支付限額調(diào)高至25萬(wàn)元

　　最高支付限額是指在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的最高數(shù)額。

　　我市原職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為18.5萬(wàn)元。此次政策調(diào)整作出調(diào)整，規(guī)定：在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用不能超過(guò)最高支付限額。統(tǒng)籌基金的最高支付限額為25萬(wàn)元。

　　跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移人員享受我市生育待遇

　　關(guān)于參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，目前國(guó)家、省只對(duì)養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移接續(xù)作出了規(guī)定，沒(méi)有生育保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的相關(guān)政策規(guī)定。為了保障職工權(quán)益，市人社部門出臺(tái)配套政策進(jìn)一步放寬了享受待遇的條件，明確《煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》第八條第二款“所在用人單位按照規(guī)定參加生育保險(xiǎn)并為該職工連續(xù)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)一年以上”包括跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系人員。

　　參保職工只要出具養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移單和轉(zhuǎn)出地生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的參加生育保險(xiǎn)繳費(fèi)證明，就可以按照相關(guān)政策享受生育保險(xiǎn)待遇。

　　女職工回原籍或異地工作享受定額待遇

　　適應(yīng)職工異地生育的實(shí)際需求，市人社部門對(duì)異地生育有關(guān)規(guī)定進(jìn)一步進(jìn)行了完善，明確女職工經(jīng)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)回原籍或異地工作到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照4300元(含產(chǎn)前檢查費(fèi))的定額標(biāo)準(zhǔn)享受生育醫(yī)療待遇。

　　因生育引起疾病和合并其他疾病調(diào)整至34種

　　女職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育、生育引起疾病、生育合并其他疾病所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍。我市原納入生育保險(xiǎn)基金支付范圍的生育引起疾病和合并其他疾病共25個(gè)病種，此次政策調(diào)整一是為順應(yīng)國(guó)家鼓勵(lì)生育號(hào)召，將保胎類疾病納入基金支付范圍；二是為化解與醫(yī)療保險(xiǎn)交叉的經(jīng)辦矛盾，切實(shí)保障職工權(quán)益，進(jìn)一步擴(kuò)大合并其他疾病病種范圍。

　　煙臺(tái)市職工生育保險(xiǎn)因生育引起疾病和合并其他疾病病種

　　一、因生育引起疾病

　　1.宮頸機(jī)能不全

　　2.妊娠劇吐

　　3.前置胎盤

　　4.胎盤早剝

　　5.羊水過(guò)少

　　6.妊娠期高血壓綜合癥(HEIIP綜合征)

　　7.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

　　8.妊娠期糖尿病

　　9.子宮破裂

　　10.羊水栓塞

　　11.胎盤植入

　　12.產(chǎn)后出血

　　13.晚期產(chǎn)后出血

　　14.產(chǎn)褥感染

　　15.羊水過(guò)多

　　16.先兆流產(chǎn)

　　17.習(xí)慣性流產(chǎn)

　　18.先兆早產(chǎn)

　　二、生育合并其他疾病(限分娩時(shí))

　　1.妊娠期合并子宮肌瘤

　　2.妊娠期合并卵巢腫瘤

　　3.妊娠期合并心臟病

　　4.妊娠期合并糖尿病

　　5.妊娠期合并貧血

　　6.妊娠期合并甲狀腺功能亢進(jìn)

　　7.妊娠期合并急性病毒性肝炎

　　8.妊娠期合并血小板減少癥

　　9.妊娠期合并急性腎盂腎炎

　　10.妊娠期合并慢性腎炎

　　11.妊娠期合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　12.妊娠期合并肺結(jié)核

　　13.妊娠合并急性闌尾炎

　　14.妊娠合并急性膽囊炎和膽石病

　　15.妊娠合并腸梗阻

　　16.妊娠合并輸卵管結(jié)扎